選定 / 委托指定調解員聲明 

香港中國企業協會商事調解委員會： 

___________與___________關於__________爭議調解案（案號： ），我方現選定______爲本案的調解員/我方委託貴會爲我方代指定一名調解員。

雙方共同選定______爲本案的首席調解員/獨任調解員、由於雙方不能就首席調解員/獨任調解員達成一致，請貴會爲雙方代指定一名首席調解員/獨任調解員。

特此聲明。

申 請 人/被申請人：（簽字、蓋章）

年   月    日  

（提示：當事人根據具體情況作出選擇）